Informed Consent for Video Therapy Session Consentimiento Para Sessiones de Video-Terapias
Thank you for choosing Yahara Counseling Center, LLC. Please read the following video therapy consent and sign below. If you have any questions, please let Marilsa Hansen know, and she will be happy to answer them.
- I understand that I am about to engage in a video therapy session with my provider, Marilsa Hansen. This service is being provided to me free-of-charge through my employer; once I am no longer eligible for these benefits through my employer, I may be able to continue the services at an agreed upon rate with my provider.
- I understand that the video conferencing technology will not be the same as an in-person session with a provider due to the fact that I will not be in the same room as my provider. I also understand that, in order to have the best results for this session, I should be in a quiet place with limited interruptions when I start the session.
- I understand the potential risks to this technology, include interruptions, unauthorized access and technical difficulties. I understand that my provider or I can discontinue the video therapy session if it is felt that the videoconferencing connections are not adequate for the situation.
- My provider agrees to inform me and obtain my consent if another person is present during the consultation, for any reason. I agree to inform my provider if there is another person present during the session or if I wish to tape the session.
- I understand that there are alternatives to a video therapy session available, including the option of finding another provider to see in-person if available in my area.
- I understand that I can direct questions about this video therapy session at any time to my provider or Lyra Care Team.
- I understand that this consent will last for the duration of the relationship with my provider, including any additional video therapy sessions I may have; I can withdraw my consent for a video therapy session at any time, and my provider will work with me to find a suitable alternative.
- I understand that same confidentiality protections, limits to confidentiality, and rules around my records apply to a video therapy session as they would to an in-person session.
- I agree to work with my provider to come up with a safety plan, including identifying one or two emergency contacts, in the event of a crisis situation during our sessions.
- I understand that my provider may decide to terminate video therapy services, if they deem it inappropriate for me to continue therapy through video sessions. My provider will work with my insurance to identify another provider for in-person care.
- By signing this form, I certify:
- That I have read or had this form read and/or had this form explained to me.
- That I fully understand its contents including the risks and benefits of the procedure(s).
- That I have been given opportunity to ask questions and that any questions have been answered to my satisfaction.
- That I agree to participation in a video therapy session(s) with Marilsa Hansen.
Gracias por escoger a Yahara Counseling Center, LLC. Favor de leer el consentimiento de las video-terapias y firme abajo. Si usted tiene alguna pregunta, favor de informarle a Marilsa Hansen, y con mucho gusto ella le contestará sus preguntas.
- Yo comprendo que estaré envuelto en sesiones de video-terapia con mi proveedora, Marilsa Hansen. Este servicio se proveerá a traves de la aseguradora de mi empleo; una vez no sea elegible para este beneficio, yo podría continuarlos dependiendo de los costos con cuales mi proveedor estaría de acuerdo.
- Yo comprendo que la tecnología de video-terapias no es la misma que una sesion en persona con mi provedor porque no estaremos en la misma habitación. Yo comprendo que para obtener buenos resultados en las sesiones, yo debo de estar en un lugar callado y sin interrupciones al comenzar la sessión.
- Yo entiendo de los riesgos potenciales que atrae este tipo de tecnología, incluyendo interrupciones y posible problemas técnicos. Yo comprendo que mi proveedor o yo podemos descontinuar con la sesiones de video-terapias si las coneciones no son las adecuadas para la situación.
- Mi proveedor aceptará informarme y obtendrá mi consentimiento si alguna persona está presente durante la consulta por alguna razón. Yo también le informaré si alguna persona está presente durante la sessión o si deseo grabarla.
- Yo entiendo que hay otras alternativas de video-terapias disponibles, incluyendo la opción de encontrar otro proveedor para obtener terapias en persona que sea disponible en mi area.
- Yo entiendo que si tengo alguna pregunta acerca de las sesiones de video-terapias podré contactar a mi aseguradora o Lyra Care Team.
- Yo entiendo que este consentimiento durará hasta que mi relación con mi provedor termine, incluyendo cualquier video-terapias adicionales que pueda tener; podré terminar este consentimiento de video-terapias en cualquier momento, y mi proveedor me ayudará a buscar otra alternativa para mi.
- Yo entiendo que las mismas proteciones de confidencialidad, limites de confidencialidad, y las reglas en relación a mis archivos se aplican a las sesiones de video-terapias como si fuera terapias en persona.
- Yo estoy de acuerdo de trabajar con mi proveedor para crear un plan de seguridad, incluyedo una o dos personas para contactar en caso de emergencia o en caso de una situación de crisis en nuestras sesiones.
- Yo entiendo que mi proovedor podrá terminar las consultas si cree que éstas son inapropiadas para mi a traves de las video terapias. Mi terapista me ayudará a encontrar a otro proveedor.
- En caso de emergencia durante la teleterapia, yo lamaré al 911 y me mantendré conectada por video (si es applicable) hasta que la ayuda llegue.
- Al proveer mi correo electrónico, yo estoy de acuerdo que mi proveedor de Yahara Counseling Center, LLC y/u otro proveedor o personal envuelto en los servicios de tele-terapia pueda contactarse conmigo a traves del correo electrónico. Yo comprendo que la comunicación del correo electrónico no es segura y hay un potencial de riesgo a mi privacidad.
- El correo electrónico se utilizará solamente para hacer citas y poder proveer materiales relacionados a la teleterapia. Este consentimiento aplica a todos los servicios asosciados a las facturas relacionadas a su cuenta y no una condición para recibir los servicios.
- Al firmar este formulario, yo certifico:
- Que he leído este formulario y/o se me ha sido explicado.
- Yo entiendo el contenido incluyendo los riesgos y beneficios de los procesos terapeúticos.
- He tenido la oportunidad de hacer preguntas y que éstas han sido contestadas a mi satisfaccion.
- Estoy de acuerdo en la participación de las sesiones de video-terapias con Marilsa Hansen.
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11/28/2024
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